消化内科住院医师规范化培训临床带教体会与思

为提高我国的整体医疗水平，加强卫生人才队伍建设，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会、中华人民共和国教育部等7部门于2013年联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，并于2015年全面启动住院医师规范化培训（规培）工作，要求在2020年起所有新进医疗岗位的本科及以上学历医学生须接受规培。由于该工作起步不久，规培还没有达到满意的预期效果，过程中存在很多问题，需进一步改善。消化系统疾病常见而多发，门诊及住院病例数均较多，因此，消化内科成为规培的基本和重点科室，现将住院医师在消化内科规培时的临床带教体会和思考总结如下，希望对临床带教工作有所帮助，对医学生消化内科轮转学习有所启发。

1 分阶段、分步骤，重视胃肠镜教学

消化内科规培时间一般为3个月，应根据专科特色及培训要求制订相应的培训计划：第1个月，基础学习阶段，掌握消化内科常见病、多发病的临床表现、诊断标准和治疗原则，掌握消化内科常用药物适应证、禁忌证及用药规范和特点，掌握腹腔积液穿刺、肛门指诊、胃肠减压、三腔二囊管压迫止血等基本技能。第2个月，巩固提升阶段，注意培养学生的临床思维能力，掌握消化道大出血、肝昏迷、重症胰腺炎、急性肝衰竭等危急重症的处理，参与顽固性腹腔积液、腹泻原因、腹痛和呕吐原因、不明原因消化道出血等疑难临床问题的讨论，提出自己的见解，了解消化内科领域的最新进展（如何提高幽门螺杆菌根除率、肠道微生态制剂的应用、克罗恩病的最新欧洲循证诊疗共识等），并注意与其他学科的交叉情况，总结提高自己的临床诊治水平。第3个月，独立的专科技能培训阶段，掌握电子胃肠镜的适应证、禁忌证，学会胃镜的基本操作，熟悉肠镜的操作，为今后进一步的临床工作奠定基础[1]。胃肠镜是消化内科诊疗的基础和重中之重，要求每名医生必须熟悉，甚至掌握。尤其随着分级诊疗制度的推进，相当多的规培学生将为基层服务，甚至有些学生很少再有机会进行正规的胃肠镜学习，但如没有相关的胃肠镜知识，将不能很好地胜任消化内科乃至整个大内科临床工作，如胃肠镜结合病理检查可发现早癌，并可行内镜黏膜下剥离术，此为微创手术，若对此不了解则可能漏诊早癌或即使发现早癌、患者即进行外科手术，则增加了患者痛苦和经济负担。

2 注意多种教学方式综合应用

由于各种教学方式各有其优缺点，因此，应采用多元化、综合互补的教学方式，取长补短[2]。如向学生讲解某类疾病的知识点时可采用传统的以授课为基础的传统教学（LBL）法；进行病例讨论时则可充分发挥学生的能动性，采取以问题为基础的学习（PBL）教学法[3]；进行教学查房时又可采取案例为基础的学习（CBL）教学法[4]；不仅如此，引入在最佳科学研究证据基础上得出结论的以循证为基础的学习（EBL）教学法可能更能发挥学生的积极性、更新学生的学习观念及培养其科研精神和创新能力[5]。甚至，在一次教学查房中可综合应用以上教学方式，从而达到最佳的教学效果，最终让学生养成自主学习、终身学习、主动研究的习惯，提高其综合素质。如在对消化道出血进行教学查房前，提前1周提出“不明原因消化道出血最新诊治指南及循证依据”这一问题，让学生自主复习该章节内容并查阅相关知识进展，做好查房准备。查房开始时带教教师首先通过LBL法对该病的基本知识（常见病因、部位、临床表现、诊断及依据、治疗措施）进行简要复习，并提出问题“如何判断出血量及出血是否停止”（采用PBL教学法）；然后学生分3组并每组选出1个代表对患者进行详细的问诊和体格检查，其他学生补充；接下来请学生代表对该患者病史特点进行总结、简述；紧接着分小组讨论该病的具体诊断、应与哪些疾病鉴别、进一步检查、初步治疗措施及目前诊疗新进展（采用CBL教学法）；最后由带教教师进行总结，并将目前相关的研究进展、最新指南及循证依据进行讲解（采用EBL教学法），并提出该病尚未解决的问题和展望。如此，学生将透彻理解和掌握消化道出血这一疾病。

3 重视总住院医师制度的作用

总住院医师处于医疗和教学第一线，对规培学生进行直接指导、监督、评估和反馈，全面促进学生能力的提高，因此，其作用不可或缺。总住院医师24小时守护病房，能最直接和最及时地指导、参与学生的临床工作，分析异常的检查结果、参加危急症抢救、处理多发的临床问题，促进学生成长，甚至帮助学生树立正确的职业观[6]。如夜间值班过程中某患者反复上腹痛，经制酸、对症处理后仍不缓解，甚至更进一步加重，此时规培学生就会束手无策、请示总住院医师，当总住院医师详细查看患者后提出进一步行急诊心电图、心肌酶和心肌梗死检查时学生表示疑惑，而最终结果是患者为急性心肌梗死，需立即行冠状动脉介入治疗。该类情况让学生记忆犹新、终生难忘，也让学生明白不能“头痛医头、脚痛医脚”的道理，临床能力得到快速提升。因此，应重视和加强总住院医师制度在消化内科规培临床带教中的作用。

文章来源：《医师在线》 网址: http://www.yszxzz.cn/qikandaodu/2021/0421/1466.html