关于提高风湿免疫科规培医师临床实践能力的探

在内科学中，风湿免疫专业的发展历史较短。在临床上风湿免疫病虽然不属于多发病、常见病且患病率低，但由于其可累及多个系统、器官，临床表现复杂，专业性较强，而经常出现误诊、误治。所以，对于内科住院医师来说，要想显著降低临床中的漏诊、误诊率，牢固的基础知识及诊疗知识至关重要。随着人们生活水平的提高和医学的发展，社会对于直接影响医疗服务质量的医务工作者的能力和素质的要求也越来越高。基于此，本文对如何提高风湿免疫科规培医师临床实践能力进行了相应的探讨。 一、规范化风湿免疫科的住院医师培训 （一）明确教学目标 在规范化风湿免疫科住院医师的培训中，需要掌握的主要包括理论、技能以及科研这三个方面的内容。 1.理论方面 在理论知识方面，风湿免疫病分为十类近200种疾病，包括弥漫性结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化和系统性血管炎等，以强直性脊柱炎为代表的脊柱关节病、退行性关节病、痛风和假性痛风等。规培医师需要系统性地掌握各种常见疾病尤其是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎的疾病流行病学特点、临床特征和实验室检查方法[1]。对于少见疾病如多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、系统性血管炎等需要熟悉其临床特点，做到准确识别。在疾病治疗方面，需要掌握风湿科常用药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂的作用机制、适用症、不良反应、禁忌证以及使用方法。 2.技能方面 对于规培医师来说，在临床技能方面需要掌握：风湿免疫病相关自身抗体的分类、检测、临床意义以及相应结果的判读。影像学检查如X线片、CT、磁共振和超声在风湿免疫病尤其是关节病中的应用、作用以及特征性的表现。基因检测和病理检查对于疾病诊断、药物选择的临床意义。关节腔穿刺术的适应症、注意事项和操作方法。 3.科研方面 对于规培医师来说，阅读科研方面相关专业的文献资料，是了解最新科研动态，获取最新发展的重要渠道。通过阅读国内外相关文献，对风湿科临床上需要掌握的知识要点、具体病种以及基本技能明确了解，并积极开展读书报告会，做到心中有数，同时培训方案要根据细则有针对性的制订和改善。 （二）入科前的相关培训 一些规培医师在实际的工作中，往往第一站不是风湿免疫科，但是入科前会有统一的规章制度、医德医风、病历书写等岗前培训[2]。住院医师大多数在初次面对专业性强、病情复杂多变的风湿免疫科，会感到无从下手。因此，住院医师一般在入科后，不会安排具体的工作，而是由科室住院总医师和各临床小组主治医师对其进行相应的培训，主要的培训内容包括科室业务学习方式，临床病例讨论的形式，常规工作的流程，并对需要掌握风湿疾病的临床技能，如风湿免疫病总论知识、风湿科常见病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮的诊治要点以及相关技能进行讲解，使得规培医师可以快速融入科室的环境里，了解风湿专业的特殊性，尽早发挥作用。 （三）采用多种教学方法及手段 考虑到风湿免疫病病种多、病情重的实际特点，同时不是临床多发病，在有限的床位上规培医师不可能在轮转的时间内接触到所有的病种。针对这一现状，科室在培训方式方法上，应针对性地做出改变，比如早查房、科室业务学习、病例讨论教学查房以及床旁教学等多种形式[3]。在教学模式上，建议采用以问题为基础的学习（PBL）的教学模式，作为国际上较为流行的教学方法，PBL明显优于传统教学，强调学生自主学习，有利于学生临床思维能力的培育。积极引入和应用PBL，对于培养规培医师学习的主动性和积极性，保障医疗安全，提高医疗质量，有着深远的意义[4]。面对风湿病涵盖面广泛、种类繁多，在信息化管理系统中，对典型病例应进行分类整理，同时应用于教学和规培医师的培训中，并且做好对应的储备临床病例材料，弥补科室床位有限的缺点，拓宽规培医师对于风湿病种类的认知宽度，提高学习效率和强度。 （四）注重住院医师的职业道德及医患沟通能力的培养 良好的职业道德和医患沟通能力等综合素质的培养与专业技能的培训同样重要。风湿免疫病具有病情迁延反复、病程长、起病慢的特点，是一种终身疾病，且不能根治[5]。如果医治不当会增加社会负担，加重家庭负担，使患者生活不能自理，学习能力下降，甚至有可能给患者带来残疾。因此，我们同样不能忽视风湿患者的心理问题。对于临床医生来说，如何与患者进行沟通也很重要，患者会因为医生安慰的话轻松舒适，也同样会因医生沉重的话语而濒临崩溃[6]。有些医师因为自身紧张无法准确地向患者表达出自己的安慰，有些则是由于接触临床的时间较短而不知道该说什么。尤其是风湿科专业性较强，一部分规培医师缺乏经验，医患沟通存在一定的难度，这就要求规培医师能正确对待和处理好医患关系，能急患者所急，有高度的同情心和责任感。 二、临床实践过程中存在的问题 （一）参差不平的规范化培训医师水平 基础理论知识水平参差不齐以及来自全国各地的不同院校是我院招收的规范化培训医师的主要来源。且大多数医学生在临床实习阶段面临考研，对一些临床基本知识不熟悉，且无法专心于临床工作。部分规培医师在带教过程中被发现不熟悉风湿科患者病史采集要点和体格检查，且规范化培训医师有博士研究生、硕士研究生、本科生三个层次一同轮转，造成规培医师本科生在知识理论方面就有差距[7]。但是普遍存在着纸上谈兵，造成规培医师对于风湿免疫科常见病和临床多发病缺乏基本认识的现象。 （二）风湿免疫科轮转的时间不够科学合理 轮转时间在临床轮转过程中是一个月到两个月不等，这就给教学工作带来了不小的影响。与其他内科方面的多发病不同，风湿免疫病无法通过体检、问诊就完全了解清楚。一个月的轮转常常连大概情况都不清楚就已经出科，两个月的轮转也是只知道一些皮毛，而三个月的轮转才可以对风湿病有初步了解，有一些收获。 （三）相关人员对于规范化医师培训的意义不够重视 有很大一部分规范化培训医师是本院各科室的研究生，既是培训对象又是医生。而临床医生像救火队员，现在各科室医疗资源紧张，临床工作繁忙，尤其是具有科研素质的研究生，即使在外轮转也常常被随时召唤。这一情况也常常使得轮转计划由于各种原因而中断，打乱了轮转计划。除此之外，目前在轮转期间，规范化培训医师都没有定科室、定医院，在结束规范化培训后需要再次面临择业，因此轮转时很多规培医师都存在不同程度的不安定心理，总觉得定下专业才保险，选定科室才稳定，因此对于轮转也急于结束。20世纪80年代末90年代初的独生子女是目前规范化培训医师的主要对象，其普遍存在着责任心不强的问题，对于住院医师规范化培训是提升层次、打牢基础的必要条件认识不足。 （四）缺乏行之有效的出科考核以及培训计划 对于住院医师规范化培训来说最为关键的就是培训质量，而要想保证住院医师规范化培训的质量就必须要有一套行之有效的考核体系，这同时也是培训计划中的重要组成部分。在培训之前各科室虽然也都制订了具体详细的出科考核以及培训计划，但是在实际操作中却难免差强人意。比如科室负责人对住院医师规范化培训重视不足，新接手的带教教师对培训者要求松懈，且新接手的带教教师本身对规范化培训大纲的要求也不够熟悉，再加上考核不到位，便影响了住院医师规范化培训的质量，体现不出在本科室轮转医师的培训效果，也不能对临床医师做到正确客观的评价。 综上所述，在通往优秀医师的道路上，住院医师的规范化培训是成长的重要一环，特别是本学科教学的风湿免疫科的专科医师，是临床和科研工作的主要力量。所以，在意识上，我们要加强住院医师规范化培训的观念，将其上升到国计民生的位置上。在临床实践上，通过有效的住院医师规范化培训，为中国的医疗事业储备力量，建设一批职业素质良好的医师队伍，真正意义上实现风湿免疫系统疾病在科研以及临床上的突破。 ［1］李志，毛桐俊，曹衡.案例教学法在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用［J］.中国继续医学教育，2018，10（30）：6-8. ［2］汤倩倩，罗志洪，徐晶，等.风湿免疫科住院医师规范化培训临床带教体会［J］.大众科技，2017，19（7）：137-138+160. ［3］孟娟，袁晓旭，董馨，等.培养性讲课在风湿免疫科住院医师规范化培训中的作用［J］.中国病案，2016，17（12）：80-81. ［4］王艳艳，沈友轩，王琦，等.CBL教学法在风湿科住院医师规范化培训中的作用［J］.教育教学论坛，2016（49）：194-195. ［5］包迎春.论规培医师到风湿免疫科轮转学习的必要性［J］.基层医学论坛，2016，20（32）：4588-4589. ［6］庞亚飞，高洁，徐茂锦，等.风湿免疫科住院医师规范化培训的实践与探讨［J］.现代医药卫生，2015，31（16）：2537-2539. ［7］董馨，郑毅.风湿免疫科住院医师规范化培训实践与体会［J］.中国病案，2015，16（02）：87-90. 在内科学中，风湿免疫专业的发展历史较短。在临床上风湿免疫病虽然不属于多发病、常见病且患病率低，但由于其可累及多个系统、器官，临床表现复杂，专业性较强，而经常出现误诊、误治。所以，对于内科住院医师来说，要想显著降低临床中的漏诊、误诊率，牢固的基础知识及诊疗知识至关重要。随着人们生活水平的提高和医学的发展，社会对于直接影响医疗服务质量的医务工作者的能力和素质的要求也越来越高。基于此，本文对如何提高风湿免疫科规培医师临床实践能力进行了相应的探讨。一、规范化风湿免疫科的住院医师培训（一）明确教学目标在规范化风湿免疫科住院医师的培训中，需要掌握的主要包括理论、技能以及科研这三个方面的内容。1.理论方面在理论知识方面，风湿免疫病分为十类近200种疾病，包括弥漫性结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化和系统性血管炎等，以强直性脊柱炎为代表的脊柱关节病、退行性关节病、痛风和假性痛风等。规培医师需要系统性地掌握各种常见疾病尤其是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎的疾病流行病学特点、临床特征和实验室检查方法[1]。对于少见疾病如多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症、系统性血管炎等需要熟悉其临床特点，做到准确识别。在疾病治疗方面，需要掌握风湿科常用药物包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂的作用机制、适用症、不良反应、禁忌证以及使用方法。2.技能方面对于规培医师来说，在临床技能方面需要掌握：风湿免疫病相关自身抗体的分类、检测、临床意义以及相应结果的判读。影像学检查如X线片、CT、磁共振和超声在风湿免疫病尤其是关节病中的应用、作用以及特征性的表现。基因检测和病理检查对于疾病诊断、药物选择的临床意义。关节腔穿刺术的适应症、注意事项和操作方法。3.科研方面对于规培医师来说，阅读科研方面相关专业的文献资料，是了解最新科研动态，获取最新发展的重要渠道。通过阅读国内外相关文献，对风湿科临床上需要掌握的知识要点、具体病种以及基本技能明确了解，并积极开展读书报告会，做到心中有数，同时培训方案要根据细则有针对性的制订和改善。（二）入科前的相关培训一些规培医师在实际的工作中，往往第一站不是风湿免疫科，但是入科前会有统一的规章制度、医德医风、病历书写等岗前培训[2]。住院医师大多数在初次面对专业性强、病情复杂多变的风湿免疫科，会感到无从下手。因此，住院医师一般在入科后，不会安排具体的工作，而是由科室住院总医师和各临床小组主治医师对其进行相应的培训，主要的培训内容包括科室业务学习方式，临床病例讨论的形式，常规工作的流程，并对需要掌握风湿疾病的临床技能，如风湿免疫病总论知识、风湿科常见病如类风湿关节炎、强直性脊柱炎和系统性红斑狼疮的诊治要点以及相关技能进行讲解，使得规培医师可以快速融入科室的环境里，了解风湿专业的特殊性，尽早发挥作用。（三）采用多种教学方法及手段考虑到风湿免疫病病种多、病情重的实际特点，同时不是临床多发病，在有限的床位上规培医师不可能在轮转的时间内接触到所有的病种。针对这一现状，科室在培训方式方法上，应针对性地做出改变，比如早查房、科室业务学习、病例讨论教学查房以及床旁教学等多种形式[3]。在教学模式上，建议采用以问题为基础的学习（PBL）的教学模式，作为国际上较为流行的教学方法，PBL明显优于传统教学，强调学生自主学习，有利于学生临床思维能力的培育。积极引入和应用PBL，对于培养规培医师学习的主动性和积极性，保障医疗安全，提高医疗质量，有着深远的意义[4]。面对风湿病涵盖面广泛、种类繁多，在信息化管理系统中，对典型病例应进行分类整理，同时应用于教学和规培医师的培训中，并且做好对应的储备临床病例材料，弥补科室床位有限的缺点，拓宽规培医师对于风湿病种类的认知宽度，提高学习效率和强度。（四）注重住院医师的职业道德及医患沟通能力的培养良好的职业道德和医患沟通能力等综合素质的培养与专业技能的培训同样重要。风湿免疫病具有病情迁延反复、病程长、起病慢的特点，是一种终身疾病，且不能根治[5]。如果医治不当会增加社会负担，加重家庭负担，使患者生活不能自理，学习能力下降，甚至有可能给患者带来残疾。因此，我们同样不能忽视风湿患者的心理问题。对于临床医生来说，如何与患者进行沟通也很重要，患者会因为医生安慰的话轻松舒适，也同样会因医生沉重的话语而濒临崩溃[6]。有些医师因为自身紧张无法准确地向患者表达出自己的安慰，有些则是由于接触临床的时间较短而不知道该说什么。尤其是风湿科专业性较强，一部分规培医师缺乏经验，医患沟通存在一定的难度，这就要求规培医师能正确对待和处理好医患关系，能急患者所急，有高度的同情心和责任感。二、临床实践过程中存在的问题（一）参差不平的规范化培训医师水平基础理论知识水平参差不齐以及来自全国各地的不同院校是我院招收的规范化培训医师的主要来源。且大多数医学生在临床实习阶段面临考研，对一些临床基本知识不熟悉，且无法专心于临床工作。部分规培医师在带教过程中被发现不熟悉风湿科患者病史采集要点和体格检查，且规范化培训医师有博士研究生、硕士研究生、本科生三个层次一同轮转，造成规培医师本科生在知识理论方面就有差距[7]。但是普遍存在着纸上谈兵，造成规培医师对于风湿免疫科常见病和临床多发病缺乏基本认识的现象。（二）风湿免疫科轮转的时间不够科学合理轮转时间在临床轮转过程中是一个月到两个月不等，这就给教学工作带来了不小的影响。与其他内科方面的多发病不同，风湿免疫病无法通过体检、问诊就完全了解清楚。一个月的轮转常常连大概情况都不清楚就已经出科，两个月的轮转也是只知道一些皮毛，而三个月的轮转才可以对风湿病有初步了解，有一些收获。（三）相关人员对于规范化医师培训的意义不够重视有很大一部分规范化培训医师是本院各科室的研究生，既是培训对象又是医生。而临床医生像救火队员，现在各科室医疗资源紧张，临床工作繁忙，尤其是具有科研素质的研究生，即使在外轮转也常常被随时召唤。这一情况也常常使得轮转计划由于各种原因而中断，打乱了轮转计划。除此之外，目前在轮转期间，规范化培训医师都没有定科室、定医院，在结束规范化培训后需要再次面临择业，因此轮转时很多规培医师都存在不同程度的不安定心理，总觉得定下专业才保险，选定科室才稳定，因此对于轮转也急于结束。20世纪80年代末90年代初的独生子女是目前规范化培训医师的主要对象，其普遍存在着责任心不强的问题，对于住院医师规范化培训是提升层次、打牢基础的必要条件认识不足。（四）缺乏行之有效的出科考核以及培训计划对于住院医师规范化培训来说最为关键的就是培训质量，而要想保证住院医师规范化培训的质量就必须要有一套行之有效的考核体系，这同时也是培训计划中的重要组成部分。在培训之前各科室虽然也都制订了具体详细的出科考核以及培训计划，但是在实际操作中却难免差强人意。比如科室负责人对住院医师规范化培训重视不足，新接手的带教教师对培训者要求松懈，且新接手的带教教师本身对规范化培训大纲的要求也不够熟悉，再加上考核不到位，便影响了住院医师规范化培训的质量，体现不出在本科室轮转医师的培训效果，也不能对临床医师做到正确客观的评价。综上所述，在通往优秀医师的道路上，住院医师的规范化培训是成长的重要一环，特别是本学科教学的风湿免疫科的专科医师，是临床和科研工作的主要力量。所以，在意识上，我们要加强住院医师规范化培训的观念，将其上升到国计民生的位置上。在临床实践上，通过有效的住院医师规范化培训，为中国的医疗事业储备力量，建设一批职业素质良好的医师队伍，真正意义上实现风湿免疫系统疾病在科研以及临床上的突破。参考文献：［1］李志，毛桐俊，曹衡.案例教学法在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用［J］.中国继续医学教育，2018，10（30）：6-8.［2］汤倩倩，罗志洪，徐晶，等.风湿免疫科住院医师规范化培训临床带教体会［J］.大众科技，2017，19（7）：137-138+160.［3］孟娟，袁晓旭，董馨，等.培养性讲课在风湿免疫科住院医师规范化培训中的作用［J］.中国病案，2016，17（12）：80-81.［4］王艳艳，沈友轩，王琦，等.CBL教学法在风湿科住院医师规范化培训中的作用［J］.教育教学论坛，2016（49）：194-195.［5］包迎春.论规培医师到风湿免疫科轮转学习的必要性［J］.基层医学论坛，2016，20（32）：4588-4589.［6］庞亚飞，高洁，徐茂锦，等.风湿免疫科住院医师规范化培训的实践与探讨［J］.现代医药卫生，2015，31（16）：2537-2539.［7］董馨，郑毅.风湿免疫科住院医师规范化培训实践与体会［J］.中国病案，2015，16（02）：87-90.

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